Formulář byl vyroben v aplikaci formees.com
Online nástroj na tvorbu formulářů
Přihláška do domova mládeže na školní rok 2015 - 2016

Jméno: *

Příjmení: *

Datum narození: *

Trvalé bydliště žáka:

Město/Obec: *

PSČ: *

Ulice:

Číslo popisné: *

Zdravotní stav žáka: *

Osobní údaje

Kontaktní údaje žáka

Telefon: 

E-mail: 

Vzdělávání

Název školy:*

Obor vzdělání:

Ročník:

  1. Výše uvedené údaje jsou povinnými údaji pro vedení školské matriky podle zákona 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů a jsou důvěrné podle zákona č. 256/1992 Sb., o ochraně osobních údajů v informačních systémech, zákona č. 106/1999 Sb., o osobním přístupu k informacím a zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, vše v platném znění.
  2. Řízení o umístění do domova mládeže se řídí zákonem č. 561/2004 Sb., školský zákon, a vyhláškou č. 108/2005 Sb., o školských výchovných a ubytovacích zařízeních a školských účelových zařízení, vše v platném znění.
  3. Stravování žáků a studentů se řídí vyhláškou č. 107/2005 Sb., o školním stravování, v platném znění.
  4. Podmíněné vyloučení a vyloučení žáka nebo studenta se řídí školským zákonem a zákonem č. 500/2004 Sb., správní řád, v platném znění.
  5. Pobyt je upraven vnitřním řádem domova mládeže a školní jídelny a stravování vnitřním řádem školní jídelny. Se řády se seznamují i zákonní zástupci.

 

Poučení

* Položky s hvězdičkou jsou povinné.

Domov mládeže a školní jídelna Pardubice
Rožkova 331
530 02 Pardubice
IČ 48161071

Rodné číslo (bez lomítka): *

Místo narození: *

Kontaktní údaje - zákonní zástupci


Otec: 

Matka: 

Příjmení a jméno:

Kontaktní adresa: 

Telefon/mobil:

E-mail: 

Jiný zákonný zástupce: 

Příjmení a jméno: 

Kontaktní adresa: 

Telefon: 

E-mail: 

Informace pro vychovatele

Zdravotní pojišťovna: *

Zájmová činnost: *

Jiné důležité informace pro domov mládeže: 

Evidenční číslo (poslední):

Kontaktní osoba:

ANO

NE

Dodatečné informace

Úplata za ubytování pro školní rok 2015/16                            1.400,- Kč


Stravování:

Snídaně                                                                                                            23,- Kč

Oběd                                                                                                                  28,- Kč

Večeře                                                                                                               28,- Kč

Stravování ve školní jídelně domova mládeže (i občas): 

S výše uvedeným poučením souhlasím.*