Přihláška do domova mládeže na školní rok 2015 - 2016
Jméno: *
Příjmení: *
Datum narození: *
Trvalé bydliště žáka:
Město/Obec: *
PSČ: *
Ulice:
Číslo popisné: *
Zdravotní stav žáka: *
Osobní údaje
Kontaktní údaje žáka
Telefon:
E-mail:
Vzdělávání
Název školy:*
Obor vzdělání:
Ročník:
Poučení
* Položky s hvězdičkou jsou povinné.
Domov mládeže a školní jídelna Pardubice
Rožkova 331
530 02 Pardubice
IČ 48161071
Rodné číslo (bez lomítka): *
Místo narození: *
Kontaktní údaje - zákonní zástupci
Otec:
Matka:
Příjmení a jméno:
Kontaktní adresa:
Telefon/mobil:
Jiný zákonný zástupce:
Informace pro vychovatele
Zdravotní pojišťovna: *
Zájmová činnost: *
Jiné důležité informace pro domov mládeže:
Evidenční číslo (poslední):
Kontaktní osoba:
ANO
NE
Dodatečné informace
Úplata za ubytování pro školní rok 2015/16 1.400,- Kč
Stravování:
Snídaně 23,- Kč
Oběd 28,- Kč
Večeře 28,- Kč
Stravování ve školní jídelně domova mládeže (i občas):
S výše uvedeným poučením souhlasím.*